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医疗事故民事责任的性质及构成
医疗事故的民事责任关涉民法学领域的许多方面,如合同的成立、违约与侵权责任的竟合、法人理论、民事主体论、因果关系的理论、归责原则等,而且,有些问题在理论上尚未解决或争议很大。因此本文仅就其中的三个基本问题- - 医疗事故的概念、医疗事故的性质、医疗事故民事责任的构成分析论述。为便于深入探讨,笔者首先将文中常用词语作统一说明。

  医疗单位:在司法实践中,将从事医疗服务的主体统称为医疗单位,而在医疗系统中则称医疗组织,并将医疗组织进一步分为医疗机构和个体医疗组织,为方便研讨,本文使用医疗单位一词,并用其指称医疗组织。从而医疗单位也就包括了医疗机构和个体医疗组织。

  个体医疗组织:根据营业目的,个体医疗组织性质属于个体工商户,而在我国民法将个体工商户放在“公民”一章,在司法实践中也是按个人处理,我国高法对民诉法的解释第45、46条的规定也说明了这一点:“个体工商户、农村承包经营户、合伙组织雇佣的人员在进行雇佣合同规定的生产经营活动中造成他人损害的,其雇主是当事人。”“在诉讼中,个体工商户以营业执照上登记的业主为当事人。有字号的,应在法律文书中注明登记的字号。”

  医疗机构:我国国务院颁布的《医疗机构管理条例》第十六条规定:“申请医疗机构执业登记,应当具备下列条件:(一)有设置医疗机构批准书;(二)符合医疗机构的基本标准;(三)有适合的名称、组织机构和场所;(四)有与其开展的业务想适应的经费、设施和专业卫生技术人员;(五)有相应的规章制度;(六)能够独立承担民事责任。”由此可见,医疗机构符合法人条件,它是以提供医疗服务为主要目的的事业单位法人

  第一章 医疗事故的概念

  医疗事故这一语词在我国使用得相当广泛,可对它内涵的理解争议却很大,这种歧义给实际工作与理论研究造成了混乱,尤其是在司法实践中,医疗事故的判定有时直接影响法院的判决,对当事双方的利益影响至关重大,所以,探讨医疗事故的概念颇具理论和实践意义,同时,此概念是医疗事故民事责任理论的基石。有鉴于此,本章将阐释这一概念。

  第一节 比较法研究

  1.1.1, 日本的医疗事故概念:按照日本著名法学家松仓丰治的观点:“除去医疗设施上出现的事故以外,凡是在医生诊断、治疗、判定预后、护士处置、对患者的身边护理及间接措施等广义的医疗过程中,发生意外的恶化或者未能预测的不良后果,可统称为医疗事故。”医疗事故是指在与医疗有关的场合,包括诊断、检查、治疗等医疗的全过程中以医疗行为的接受者- 患者作为被害人发生的一切人身事故。其中医疗行为之外的,如患者从病房的窗户坠下楼、器具缺陷导致患者负伤等的医院管理方面发生的事故也包括在内,它不考虑发生的原因及责任所在,而是作为一种社会现象的指称。在不存在医生过失的情形下发生的事故也包含在内。

  这一概念的下阶位概念是医疗过误,它是指医生在对患者实施诊疗行为时违反行为上必要的注意义务,从而引起患者的生命、身体的侵害,导致死亡后果的情形。它是作为一法律术语所存在的。

  由此可见,在日本,医疗过误的概念相当于我国的医疗事故的概念,而且这一概念比我国医疗事故的概念的外延要广泛。

  1.1.2,美国的医疗事故概念:美国,则把所有具有赔偿可能的医疗事件称为医疗事故。在美国,与中国“医疗事故”相对应的法律术语是“medical-malpractice”,这词直译成汉语是“医疗不当”或“医疗失 当”,它与我国目前所采“医疗事故”的含义相去甚远,它是指“医疗服务的提供者(healthcare- provider)造成伤害的一般过失”从理论上讲,“它与因不注意而闯红灯造成伤害的过失没有什么不同。”由此可见,该定义有这样几个特点:

  (1)医疗不当的主体非常广泛。他不仅包括个人,而且包括组织。同时他不限于具有治疗资格的人。只要他提供了医疗服务,他就有可能成为医疗不当的主体。

  (2)医疗不当是一种过失,不包括故意行为造成的损害。

  (3)医疗不当造成了伤害的后果。如果没有造成损害后果,即使医疗服务的提供者有过失也不是医疗不当。

  第二节 我国几种具有代表性定义及评介

  1.2.1, 医疗事故的学理解释评介:关于医疗事故,学理的解释与立法的解释不同;前者将其界定为“指医疗单位在从事诊断、治疗、护理等活动过程中,因诊疗护理过失,造成病员的死亡、残废、组织器官导致的功能障碍或其他不良后果。”后者将其解释为“在诊疗过程中,因医护人员诊疗护理过失,直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的事故。” “最主要的区别,是前者‘增加了其他不良后果’的内容,扩大了医疗事故的范围。”“按照学者对医疗事故的界定,医疗事故不仅包括责任事故和技术事故,还包括医疗差错。医疗差错是指因诊疗护理过失使病员病情加重,受到死亡、残废、功能障碍以外的一般损伤和痛苦。”学者们如此定义的目的是通过扩大医疗事故的范围以扩大医疗赔偿的范围。这种想法的出发点是只有医疗事故发生后,患者才有权向医院要求赔偿。但根据民法的基本精神,并不要求每一案例只有严重到医疗事故的程度才有要求赔偿的权利。只要医疗行为有差错,构成侵权行为,患者即有权向医疗单位索赔。所以。医疗事故概念范围的大小并不影响患者要求赔偿范围的大小。同时,学者的解释尚有如下不足。

  1,医疗事故的定义应具有明确性,如果加上了“不良后果”。就使概念增加了模糊性。还需要对不良后果的范围加以限制。增大了在实践中具体操作的难度。另外,医疗行为本来就充满了各种风险,医疗过程也常伴有不良症状的出现。如此定义对医生显不公平,使医生无法放手工作。反而会影响患者的利益。

  2,医疗事故之所以被称为事故,是因为医疗过错达到了一定严重程度。不仅医疗单位要承担赔偿责任,而且医生也要受到相应的纪律处分,甚至要承担刑事责任。定义过宽,与事故的本意相去甚远。

  3,医疗事故定义窄些对受害者的司法保护有利,因为在此情况下,即使医疗事故鉴定委员会将某一情形鉴定为非医疗事故,法院仍可依医疗差错判决医方赔偿,有利于法院行使管辖权。如果将医疗差错并入医疗事故,法院就只好在鉴定委员会确认医疗事故的鉴定结论之后给受害者以救济。

  在学术界,还有一种观点认为:“医疗事故的赔偿责任,决不限于过失,而且应包括故意,不能因为医务人员的故意行为而绝对地排斥医疗单位的赔偿责任。”关于这一点,我认为有合理之处,即医疗单位应就医务人员的故意承担责任,因为医患法律关系本质上应是医疗单位和患者之间的关系,不是医务人员和患者之间的关系,所以某些医务人员的故意(也可理解为医疗单位的过失,属医疗事故)不应影响医疗单位对医疗事故的赔偿责任。但我们应当区分是医疗单位的故意还是医务人员的故意,如果是医疗单位的故意,就不属医疗事故,应属医疗事件,首先应考虑主体的刑事责任,而且同时并不影响责任主体承担民事责任。而医疗过失引发的事故的责任主要是民事责任和行政责任(只有在重大医疗事故的情况下才承担刑事责任)。二者存在质的区别,同时,作如此区分有利于学术研究。

  1.2.2, 我国的立法解释评介:对医疗事故的立法解释产生于1987年,当时是为解决日益增多的医疗纠纷,以确认医疗单位的行政责任及对患者的补偿数额而产生的定义。由于当时我国普遍实行公费医疗,医疗单位是我国的行政事业单位,由国家统一划拨经费。所以,从责任性质上一般认为是国家责任,在用词上使用“补偿”而不用“赔偿”。这一定义在当时的社会背景下应该说是正确的,但近些年来,我国改革了原有的医疗制度,国家给医疗单位的拨款已明显减少,医疗单位已由事业单位逐渐转变为自负盈亏的经济实体。在这种条件下,继续沿用原来的“医疗事故”的概念去界定医疗单位的责任对患者就很不公平。依现在的情况来评判当时的立法解释,有如下不足:

  (1) 医疗事故的责任主体与行为主体的分离,从目前的立法解释来看,医疗事故的行为主体是指“医护人员及从事医疗管理、后勤服务等人员”,这显然与基本法理相背离,因为法律要求每一行为主体应对自己的行为负责,而不是对他人的行为负责。所以,医疗事故的行为主体与责任主体应是同一的--都是医疗单位。

  (2) 1988年5月10日卫生部下发了《关于〈医疗事故处理办法〉若干问题的说明》规定:“医疗事故的行为人必须是经过考核和卫生行政机关批准或承认,取得相应资格的各级各类卫生技术人员。因诊疗护理工作是群体性活动,构成医疗事故的行为人,还应包括从事医疗管理、后勤服务等人员。”尽管如此,我认为,目前的立法解释还是较窄,因为它仅规定了医护人员因过失造成的损害,而忽略了医院的过失造成的损害,例如,因医院采购不合格药品、不合格仪器以及除医护人员外的医院工勤人员的故意或过失而产生的事故(如因疏忽造成的停电等)等情况。依照这个定义就不是医疗事故。这显然不合理,因为一旦医疗合同成立,医院是作为一个整体为患者服务的,医护人员只是作为医疗单位的一部分代表单位履行义务,医护人员的行为视为医院的行为。医护人员的过失行为造成的事故是医疗事故,而医院的其他人员或医院自己的过失行为造成的事故却不是医疗事故。这显然在逻辑上说不通,而且从医疗单位的内部管理来讲,对医护人员也是不公平的。所以,医疗事故的主体应当是医疗单位。

  (3) 医疗事故的发生仅限制在诊疗护理过程中也不合理,如果病人去医院挂号,医院借口不予收治,进而造成医治时机的贻误而发生的事故等;或医院虽准许挂号,但出诊的医生因各种原因(如担心承担责任,害怕被传染等)而拒绝治疗;或病人虽已出院(已完成诊疗护理过程),但由于在接受治疗的过程中医方的过失而造成的恶果等等。依目前的行政法规都不是医疗事故,这对病人极不公平。

  第三节 医疗事故的上位概念

  传统的观点认为,医疗事故的上位概念是医疗纠纷医疗纠纷是指医患双方对医疗后果及其原因产生分歧而向卫生行政部门或司法机关提请处理所引起的纠纷。笔者认为,依此定义,医疗纠纷不能成为医疗事故的上位概念,这是因为:(一),某些医疗事故的认定医患双方的认识是一致的,并无纠纷。(二),医疗事故是产生纠纷的原因,而不是指医疗纠纷本身。同时本文不想对此概念内容改良,如果这样,就没有更好的概念指称医疗纠纷,因此本文提出了医疗事件的概念。医疗事件包括医疗故意和医疗过失。医疗过失又分为医疗事故和医疗差错。

  1.3.1, 医疗事件概念的提出:根据现行的民法理论,过错包括故意和过失两种形态,除法律有明确规定的以外,民事责任的承担是以民事主体的过错为必要条件的。医疗中的事件也不例外。有的人认为:医疗护理的专业性很强,只有专业人员才能确认某一事件是否医疗事故,而且,只有在医疗事故确认以后才能追究医院的法律责任。这种观点看上去似乎有些道理,但仔细分析则不然。

  从法理上分析,民事主体承担民事责任并不需要以发生事故为前提。民事主体的行为只要符合民事责任的构成要件,它就应当承担民事责任。任何人不应有凌驾于法律之上的权利。医疗单位也是一样。事实上,我国司法实践中也是坚持这一原则,1989年10月10日,最高人民法院(行)函(1989)63号《关于对医疗事故争议案件人民法院应否受理的复函》:“医疗事故技术鉴定委员会所作的医疗事故鉴定结论,系卫生行政部门认定和处理医疗事故的依据。病员及其亲属如果对医疗事故鉴定结论有异议,可以向上一级医疗事故鉴定委员会申请重新鉴定,如因对鉴定结论有异议向人民法院起诉的,人民法院不予受理。如果当事人对卫生行政机关作出的医疗事故处理决定不服依法向人民法院提起行政诉讼的,人民法院应当受理。当事人仅要求医疗单位赔偿经济损失向人民法院提起诉讼的,应依照《中华人民共和国民事诉讼法(试行)》的规定,按民事案件受理”。1990年11月7日,最高人民法院(1990)民他字第44号《关于当事人对医疗事故鉴定结论有异议又不申请重新鉴定而要求医疗单位赔偿经济损失为由向人民法院起诉的案件是否受理的复函》:“你院川法研(1990)41号请示收悉。经研究,同意你院审判委员会的倾向性意见,即:当事人对医疗事故鉴定结论有异议,但不申请重新鉴定,而以要求医疗单位赔偿经济损失为由向人民法院起诉的,如符合《中华人民共和国民事诉讼法(试行)》第81条规定,人民法院应作为民事案件受理。”这两回函包括了如下几层意思:(1)人民法院无权对医疗事故的认定结果做裁判。(2)如果是医疗事故,卫生行政机关已经处理,当事人对处理决定不服,可以提起行政诉讼。(3)当事人仅要求医疗单位赔偿经济损失,无论是否发生医疗事故,作为民事案件,人民法院都应受理。我认为,这一回函与民法的基本精神相符,而且顺应当今社会的发展方向。所以,医疗单位作为事业单位(非行政单位),在民事纠纷上,与其他民事主体是平等的,在这一点上,它不应有特殊之处。它承担民事责任的前提条件仍然是过错,因此,我提出医疗事件的概念。医疗事件是指因医疗单位的过错而侵犯患者或其亲属的民事权利(包括相对权及绝对权)的(进而应承担民事责任的)法律事实(违约不以过错为构成,不等于有过错的违约就不能承担违约责任)。依我国的民法理论,过错包括故意和过失。因此,医疗事件包括因医疗单位故意引起的以及因过失引起的两类事件,为便于讨论问题,我使用医疗故意和医疗过失分别指称两种情况。

  1.3.2,医疗故意浅析:所谓医疗故意,是指医疗单位故意违反自己法定和约定的义务,从而给患者及其家属造成损害的医疗事件。下面举一案例说明:

  1991 年11月16日,原告杨爱玲的丈夫、原告武艺和武阳的父亲武勇因患病住进被告总医院,同年11月27日凌晨因败血症、多脏器功能衰竭而死亡。被告在对武勇进行治疗期间,会同新疆医学院的专家对武勇的病情进行会诊,两院的专家对武勇病情诊断存在分歧意见。在此期间,武勇病情恶化。原告怀疑被告的诊断、治疗有误,向被告提出:武勇死亡后,有外医院的专家参加、武阳在场,对武勇的尸体进行解剖检验,以查明死因。被告对原告提出的“附加条件”未予明确答复,即在武勇死亡的当天,在没有办理完备尸检手续的情况下,由本院医务人员对武勇的尸体进行解剖实验,并取出心、肝、肺等脏器留作研究用。次日,原告得知武勇尸体被解剖,甚为不满,在找被告解决问题的过程中与其发生激烈的争执。原告遂于1992年1月24日向乌鲁木齐市沙依巴克区人民法院提起诉讼

  此案例是一典型的医院故意侵害死者家属对死者遗体的处分权的事件,因为根据卫生部1979年5月21日发布的《解剖尸体规则》第二条规定:施行病理解剖检验,“一般应先取得家属或单位负责人的同意。……各有关单位应积极协助医疗卫生机构做好家属工作”。被告的行为违背了这一规定。死者生前是家庭成员,死后遗体的处分权当然属于其家属。被告的行为侵犯了死者家属的这一权利。同时,被告的侵权行为是由医院决定作出的,因此,该案件属医疗故意。

  医疗故意要与医务人员某些故意行为区分开来,例如,医务人员弄虚作假为患者虚开药品,或开甲药却给乙药,或为拿回扣而购进假药,或对病人实施安乐死等等。这些行为虽然是医务人员的故意行为,但并不是医院的故意行为。一方面,这些行为不是医院以决定的形式作出的;另一方面,医院也是这些行为的受害者。但是,如果这些行为符合民事责任的构成要件,医院仍然要承担民事责任,因为医院在这些事件中是有过失的。

  1.3.3,医疗过失浅析:所谓医疗过失即医疗单位因其过失行为而引起的医疗事件。它主要包括医务人员的某些故意、医务人员的过失、医疗单位的过失几种情况。

  医务人员的行为是履行债务的行为,但他不是为自己履行债务,而是代表医疗单位履行债务,他的行为应视为医疗单位的行为。但医务人员的主观状态不应视为医疗单位的主观状态,因为医务人员的主观状态是通过其外在的行为推断出来的。而医疗单位作为机关法人,他的主观状态是通过它作出某一行为的形式、医疗单位的营业宗旨等方面判定的。具体地说,医疗单位的故意和过失与医务人员的故意和过失是不完全重合的。医务人员的故意行为,如果不是由医院作出的,而且与医院的宗旨相违背。那么这种行为只能认为是医院的过失行为。(举一案例)

  医疗过失的判定:按照我国传统的法理,过失是指行为主体应当预见自己的行为会产生危害后果由于疏忽大意没有预见或已经预见而轻信能够避免的主观状态,从而将其分为疏忽大意的过失和过于自信的过失。如果行为主体是自然人,直接适用此定义尚可,但对于法人和其他组织却不能如此。对医疗单位的过失,应当从这样几方面认定:(1)行为是否以法人决定的形式作出,一般情况下,过失行为都不是以法人决定的形式作出的。(2)行为发生的结果是否与法人设立的宗旨相违背。过失行为造成的结果与法人设立的宗旨相违背的。如果某一行为同时满足这两个条件,就应认定为过失。

  医疗过失的几种形态:考察实际中发生的案例,医疗过失主要有这样几种形态:医务人员的过失、医务人员的某些故意行为、医疗单位委托的人或组织的在授权范围内的某些故意或过失行为。

  关于医务人员的过失行为,由于此类行为都不是以法人决定的形式作出的,而且,行为的发生与法人设立的宗旨相违背,它不是法人意志的体现。所以,医务人员的过失行为都应认定为医疗过失。

  关于医务人员的故意行为,因医务人员绝大部分的故意行为是履行职务的行为,是在法人的决定下作出的,所以,只能说医务人员的某些为个人私利而为的造成损害后果的故意行为属医疗过失。

  同样的医疗过失行为以不同的标准,可以分为不同种类。如果以违反义务的种类划分,医疗过失可分为医疗违约过失和医疗侵权过失。如果以是否有损害结果分可以分为有损害结果的过失和无损害结果的过失。由于无损害结果的过失法律意义不大,一般情况下不予研究,而且法律上的医疗过失通常指有损害结果的过失。有损害结果的过失进一步可细分为严重后果的医疗过失和一般损害后果的过失。前者即医疗事故,(区别于其他定义,这一点将在后文分析),后者即医疗差错。

  综上所述,我认为,医疗事故的上位概念是医疗事件,它是一种法律事实。

 
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